رئیس كانون عالی بازنشستگان و مستمری بگیران سازمان تأمین اجتماعی جزییات تعهدات بیمه تكمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی را اعلام كرد و گفت: در بستری عمومی تعهدات 85 درصد افزایش داشته است.
| علی اصغر بیات در گفتگو با خبرنگار مهر به جزئیات تعهدات بیمه تكمیلی بازنشستگان سازمان تأمین اجتماعی اشاره كرد و گفت: مبلغ بیمه تكمیلی در قرار داد جدید به ازای هر نفر 91 هزار تومان است در مورد بستری فوق تخصصی، درمان جراحی سرطان، جراحی مغز، اعصاب و نخاع، قلب، پیوند ریه، مغز و استخوان، تمامی جراحی های لگن، مفصل، تنگی كانال نخاع، دیسك و ستون فقرات، تأمین هزینه های شیمی درمانی و … تعهدات نسبت به سال قبل 12 و نیم درصد افزایش داشته و به سقف 45 میلیون تومان رسیده است.
وی گفت: همچنین در خصوص بستری عمومی هزینه های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری در بیمارستان و مراكز جراحی محدود، آنژیوگرافی قلب، چشم و … تعهدات درمانی با افزایش 85 درصدی به سقف 22 میلیون تومان رسیده است. همچنین خدمات پاراكلینیكی و تشخیصی درمانی سرپایی مانند آنژیو، انواع اسكن، نوارنگاری و … نیز به دو میلیون و 300 هزار تومان رسیده است.
رئیس كانون عالی بازنشستگان و مستمری بگیران سازمان تأمین اجتماعی تاكید كرد: اعمال مجاز سرپایی مانند بخیه، كرایوتراپی، ختنه و … به یك میلیون تومان برای بازنشستگان سازمان تأمین اجتماعی رسیده كه 44 درصد افزایش داشته است. همچنین در ازای انجام هزینه آزمایش و پاتولوژی یك میلیون تومان به بازنشستگان پرداخت می شود و هزینه لیزیك یك چشم سه میلیون تومان و دو چشم شش میلیون تومان افزایش یافته است.
بیات افزود: برای بیماران خاص و صعب العلاج نیز در زمینه درمان جراحی های سرطان، تأمین هزینه های شیمی درمانی، رادیوتراپی و … تعهدات به 15 میلیون تومان رسیده است.
جدول 1: تعهدات بیمه درمان تكمیلی (سال 1401-1400)
|
| ردیف | تعهدات | عنوان | سقف (ریال) | فرانشیز |
| 1 | بستری فوق تخصصی | درمان جراحی سرطان (تومورهای بدخیم)،اعمال جراحی مغز و اعصاب و نخاع، قلب، آنژیوپلاستی قلب و آنژیوپلاستی، عروق محیطی (كرونر و كاروتیدوآئورت و…)،پیوند ریه، پیوند قلب، پیوند كلیه و پیوند مغز استخوان و كبد و كلیه اعمال جراحی لگن،فمور و مفصل زانو، تنگی كانال نخاع، دیسك و ستون فقرات و جبران هزینه های پروتز اعمال مذكور، درمان سرطان (بیماران خاص) گامانایف (مرتبط با جراحی تومورهای بدخیم) تأمین هزینه های شیمی درمانی (اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی و داروهای عوارض ناشی از درمان بیماری های سرطان، تالاسمی ماژور،، هموفیلی، دیالیزی و بیماران پره لوسمی،MS،بیماری های ضعف عصب و عضله ( ازجمله MLS،ALS، پولی میوزیت و دوشن و…) و داروهای درمان پیوند كلیه و كبد و پیوند مغز استخوان-پاركینسون-آرتیت روماتوئید-لوپوس پمفیگوس-بیماری های پوستی-پسوریازیس -نوروپاتی-پری لوسمی-توبروس اسكلروزیس، پری كانسر،تزریق IVIG،BCG كلیه خدمات بیماری كرونا و كلیه آزمایشات رادیولوژی و یزیت و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری های خاص و صعب العلاج | 450.000.000
ریال | كسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز از هزینه های مورد تأیید و تعهد بیمه گر |
| 2 | بستری عمومی | هزینه های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراكز جراحی محدود Day Care (با بیشتر از 6 ساعت بستری در بخش غیر اورژانس)، آنژیوگرافی قلب، چشم (پیوند قرنیه، ویتركتومی ودكولمان رتین و …، به غیر از رفع عیوب انكساری)، لاپاراسكوپی، پت اسكن، گامانایف (تورمورهای خوش خیم)، انواع سنگ شكن، كورتاژ (تشخیصی، درمانی و تخلیه ای)، دارو و تزریق ماده فارماكولوژیك داخل هر دو چشم مانند ( آواستین ،لوسنتیس،ایلا و سایر موارد مشابه) لیزر تراپی هر دو چشم ،ERCP به تنهایی یا توأم با استنت گذاری، بلوكاژ اعصاب منطقه ای، انواع آندوسونوگرافی، سی تی آنژیوگرافی عروق كرونر ، تصویربرداری تحت گاید، انواع آندوسكوپی و كولونوسكوپی و سیستوسكوپی و سایر موارد مشابه
تبصره: (موارد آندوسكوپی، كولونوسكوپی و آندوسونوگرافی كه توسط پزشكان متخصص دارای مجوز در مطب انجام می پذیرد باید پرداخت شود) | 220.000.000 ریال از محل تعهدات فوق تخصصی قرارداد | كسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز از هزینه های مورد تأیید و تعهد بیمه گر |
| 3 | خدمات پاراكلینیكی وخدمات تشخیصی، درمانی سرپایی | انواع آنژیو گرافی و سی تی آنژیوگرافی ، انواع اسكن (ازجمله اسكن سه بعدی دندان ، BTو …)، انواع سی تی اسكن، دانسیتومتری، انواع ماموگرافی، انواع رادیولوژی، انواع ام آر ای، انواع اكوكاردیوگرافی، استرس اكو، پزشكی هسته ای، FNA (تیرویید و سینه)، آندو آنال سونوگرافی، و اسكن كف پا، رینوسكوپی، ركتوسكوپی ، RF نقاط مختلف بدن، انواع سونوگرافی، طب سوزنی ، خدمات كایروپراكتیك، اوزون تراپی، مگنت تراپی، فیزیوتراپی، لیزر فیزیوتراپی و تست ورزش، نوارنگاری (مانند: نوارعضله، نوارعصب، نوارمغز، نوارقلب، نوار چشم و نوار مثانه)، تست V.E.P ، هولترمونیتورینگ قلب، پریمتری چشم (اندازه گیری میدان بینایی)، تست های تنفسی (اسپیرومتری، بادی باكس، DELCO، متاكولین و …)، پلتیسموگرافی، آب درمانی، تست آلرژی، تست اورودینامیك، الكترومیوگرافی مثانه، ادیومتری، تمپانومتری، ارگواسپیرومتری، بینایی سنجی، بررسی عصب شنوایی، بررسی عصب بینایی، Brain Mapping ، توپوگرافی چشم، ORB SCAN ، ICG، IOLMASTER، OCT، GDX، ERG، مانومتری، پنتاكم، HRT و سایر موارد مشابه | 23.000.000
ریال |
پرداخت هزینه ها طبق فاكتور تا سقف تعهدات پس از
كسر سهم بیمه گر اول
در صورت عدم تعهد بیمه پایه فرانشیز 30% |
| 4 | اعمال مجاز سرپایی | جبران هزینه های جراحی های مجاز سرپایی و بدون بستری مانند: ختنه، بخیه، كرایوتراپی، اكسیزیون لیپوم، تخلیه كیست و لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انكساری چشم) و هزینه های مربوط به كلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در كتاب تعرفه و اعلام شده به سازمان های بیمه گر توسط دبیرخانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی مانند: شكستگی ها، دررفتگی ها، آتل گذاری، انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته درگوشت، كشیدن ناخن، فوندوسكوپی، كانفواسكن، انترپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن و تامپونمان، شكافتن آبسه كف دهان، شالازیون، بیوپسی، كوتر، ناخنك چشم، بیرون آوردن جسم خارجی ازگوش و بینی، تزریق در داخل مفاصل، خدمات اورژانس در موارد غیر بستری (ویزیت، دارو، تزریق و …)، پانسمان و سایر موارد مشابه | 10.000.000
ریال |
| 5 | آزمایش-پاتولوژی | انواع آزمایش و انواع پاتولوژی | 10.000.000
ریال |
| 6 | لیزیك | رفع عیوب انكساری چشم به شرط اینكه شماره هرچشم 3 دیوپتر وبالاتر باشد (با تأیید پزشك معتمدبیمه گر) | یك چشم 30.000.000 ریال
دو چشم 60.000.000 ریال | %20 |
| 7 | بیماران خاص و صعب العلاج | درمان جراحی سرطان (تومورهای بدخیم)، سرطان (بیماران خاص)، تأمین هزینه های شیمی درمانی (اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی و داروهای عوارض ناشی از درمان بیماری های سرطان، تالاسمی ماژور،، هموفیلی، دیالیزی و بیماران پره لوسمی،MS،بیماری های ضعف عصب و عضله ( ازجمله MLS،ALS، پولی میوزیت و دوشن و…)، كلیه خدمات بستری و كلیه آزمایشات رادیولوژی و یزیت و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری های خاص و صعب العلاج | 150.000.000
ریال | مبلغ این بند از جدول تعهدات علاوه بر مبلغ پیش بینی شده در بند 1 می باشد |
| 8 | ویزیت و دارو | پرداخت هزینه های ویزیت و دارو مازاد بر بیمه پایه | ____ | پرداخت هزینه ها طبق فاكتور تا سقف تعهدات پس از
كسر سهم بیمه گر اول |
| 9 | آمبولانس | آمبولانس داخل شهری وبین شهری برای فوریت های پزشكی كه منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری) به سایر مراكز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشك شود. | آمبولانس داخل شهری 3.000.000 ریال و آمبولانس بین شهری
6.000.000 ریال | بدون فرانشیز |
مبلغ حق بیمه بابت هر نفر بیمه شده ماهیانه 910/000 ریال
جدول 2: (تعهدات درخواستی بیمه عمر) سال 1401-1400
| ردیف | موضوع درخواست | سقف (ریال) | مبلغ حق بیمه هر نفر ماهیانه | | 1 | پرداخت غرامت فوت بدون در نظر گرفتن شرط سنی و فوت به هر علت | 80.000.000 ریال | 145.500 ریال |
|