فتانه قدیریان

تهران- ایرنا- فتانه قدیریان استاد دانشگاه در یادداشتی برای خبرگزاری جمهوری اسلامی با اشاره به كمبود نیروی پرستار اظهار می كند: موضوع عدم به كارگیری نیروی انسانی موجود در پرستاری به افزایش ساعات كاری پرستاران بیشتر از میزان استاندارد و تقلیل نقش آنها از نقشی حرفه ای به نقشی تكنیكی منجر شده است.

جامعه پرستاری در 2 سال اخیر و با شیوع ویروس منحوس كرونا؛ صحنه هایی زیبا از گذشت و فداكاری را خلق كردند به گونه ای كه دوباره خاطره هایی از حماسه های دوران دفاع مقدس در اذهان مردم تداعی شد و جامعه بهداشتی و درمانی و به ویژه پرستاران با اقتدا به حضرت زینب(س) در این دوران جانكاه، سلامت و عافیت را برای بیماران رنجور رقم زدند.

مجاهدان سلامت در مصاف با كرونا

بروز بحرانِ پاندمی كووید-19 در شرایطی رخ داد كه تابلوی اصلی این بیماری تابلویی ناشناخته با تنوعی از علائم خفیف، متوسط و مرگ آور بود و رهاورد آن برای پرستاران افزایش ساعات كاری، محدودیت های بیشتر اجتماعی، ارتباط مستقیم و غیرمستقیم با بیماران مبتلا و مشاهده مرگ بیماران، همكاران یا سایر آشنایان بود كه پرستاران را در سطح بالایی از تنش روانی قرار داد. به این موضوع باید مشكلات ناشی از استفاده اجباری از وسایل حفاظت شخصی و عدم اطمینان كافی از عدم انتقال بیماری به اعضای نزدیك خانواده را نیز افزود.

بیماری كرونا و خصیصه هایی چون نبود درمانی مشخص برای آن، لزوم درمان و مراقبت علامت محور در بیماران و نیز الزام ارائه مراقبت بیمار-محور (Patient-centered) به علت تنوع و شدت علائم، سبب شد تا پرستاران در مركز توجه سیاست گذاران، تصمیم گیران سلامتی، رسانه های تبلیغاتی و مردم واقع شوند و اهمیت حضور و نقش اثرگذار آنان در مدیریت و گذار از این بحران بارها بازگو و نمایش داده شود و تصاویری از تلاش و ایثار این قشر پرتلاش در مراقبت و ارائه حمایت روانی و القای امید به بیماران در جامعه دست به دست بچرخد. بر این اساس فرصتی فراهم شد تا جنبه های پنهان تر یا كمتر دیده شده كار پرستاری در جامعه بازنمایی شود.

نیاز مبرم به خدمات پرستاری در موج های اول بیماری كرونا سبب شد تا برخی از مدیران به استخدام پرستاران 89 روزه اقدام كنند. هیجانی كه در برخی مناطق با كاهش بحران كرونا، فروكش كرد و به بیكار شدن مجدد این پرستاران انجامید. شیوه بكارگیری كه در ابتدا با اصول قانونی ناسازگار و تنها در پاسخ به نیاز مقطعی به پرستاران طراحی شد و تصویر نادیده گرفته شدن زحمات و ارزش حرفه پرستاری توسط تصمیم سازان را بازنمایی كرد.با این وجود نبایست نادیده گرفت كه اصناف زیادی سعی در قدردانی از زحمات ایثارگونه پرستاران كردند و 150 شهید مدافع سلامت در پرستاری كه از میان آنها تاكنون 66 تن به عنوان شهید سلامت تائید شده و مابقی نیز در حال طی كردن روال های قانونی هستند. همچنین بدنه صنفی نظام پرستاری نیز به پاس قدردانی از زحمات پرستاران جهت افزایش دریافت حقوق و فوق العاده ویژه آنان، تلاش های موفقی انجام داد.

با وجود تمام حمایت های صورت گرفته شده اما هنوز هم مواجهه با بحران و بهبود تاب آوری پرستاران از جمله موضوعات بسیار مهم و اصلی در مدیریت سلامتی است. این پرسش كه آیا میزان آثار روانی كووید-19 بر پرستاران، مشابه با میانگین پیامدهای این بیماری بر مردم جامعه است در تحقیقی بررسی و مشخص شد كه این میزان 7 تا 8 درصد در پرستاران بالاتر است. به همین جهت یكی از موضوعات مهم در دوران پساكرونا در حوزه مراقبت پرستاری، ترمیم قوای روانی كاهش یافته یا آسیب پذیر و تقویت سلامت روانی و معنوی در آنان است. توجه به سلامت جسم و روان پرستاران و عوامل فرسودگی شغلی آنان، مدیران و محققان بیشتری را در دوران پساكرونا در سراسر دنیا به خود جلب كرده است.

پرستاری ایران و چالش كیفیت، دسترسی و ارزش (Value)

از منظر هستی شناختی، مراقبت مفهوم اصلیِ پرستاری است. مراقبت در پیوستار سلامتی و بیماری در معنایی شامل مراقبت از سلامتی و پیشگیری از بیماری و در معنای دیگر شامل مراقبت از مددجوی دردمند و حاملِ بیماری، اختلال یا ناخوشی است. از منظر كاركردی، فعالیـت پرسـتاری پیوسـتار وسـیعی از كاركردهـا همچـون ارتقـای سلامت، پیشگیری از بیماری، هماهنگی مراقبت و مراقبـت تسكینی را شامل می شود. نیروی كار پرستاری در ایران بیشترین میزان كاركنان سلامتی (33 درصد از كل كاركنان سلامتی) را تشكیل می دهند كه 25 درصد این میزان شامل پرستاران و 8 درصد شامل كمك پرستاران و بهیاران هستند. این در حالی است كه استاندارد نسبت تخت به پرستار در ایران 0.8 است كه از استاندارد بین المللی آن یعنی 2.5 فاصله دارد. این شكاف سه برابری در استاندارد در حالی است كه سالیانه تقریباً 12 هزار دانشجوی پرستاری از بیش از صد دانشكده پرستاری در كشور دانش آموخته شده و وارد بازار كار می شوند.

موضوع عدم به كارگیری نیروی انسانی موجود در پرستاری به افزایش ساعات كاری بیش از میزان استاندارد و تقلیل نقش آنها از نقشی حرفه ای به نقشی تكنیكی انجامیده است. برآیند این رخداد چالشی است كه همواره موضوع نظر و دغدغه صاحب نظران حرفه پرستاری بوده است؛ موضوعی به نام كیفیتِ مراقبت. ارتبـاط مراقبت پرستاری و كیفیت مراقبت بیمارستانی از جمله برآیندهای بیمار همچون طول مدت اقامـت، مـرگ و میر، زخم بستر، ترومبوز وریدهای عمقی و عفونت های بیمارستانی در مطالعات متعددی منتشـر شـده است.



فارغ از موضوع كیفیت مراقبت های ارائه شده بیمارستانی، موضوع چالش زای دیگر جامعه پرستاری، دسترسی مردم به خدمات سلامتی به منظور توزیع برابر سلامتی و خدمات سلامتی است. توزیع نابرابر سلامتی و خدمات سلامتی در ایران در حالی است كه از سویی نقش تعیین گرهای اجتماعی در سلامت، لزوم توسعه نقش های حرفه ای پرستاری را ضروری ساخته و از سویی دیگر سرعت شتابنده روند پیری جمعیت كه به افزایش قابل توجه سالمندان تا میزان 30 درصد در 2050 منجر خواهد شد و تغییر نمای اینفوگرافیك بیماری ها از بیماری های حاد به مزمن و تبدیل شدن این بیماری ها به عامل اول مرگ و میر، ضرورت دریافت مراقبت های جامعه محور را به طور روزافزونی افزوده است.

تقلیل نقش پرستاران به عرصه مراقبت بیمارستان، نبود بستر گفتمانی لازم جهت توسعه نقش های پرستاری، عدم به كارگیری پتانسیل های موجود در نیروی كار پرستاری جهت افزایش سواد سلامتی و پیشگیری، در كنار نادیده گرفتن نیروی قابل توجه و به كار گرفته نشده در پرستاری همگی به مثابه نادیده گرفتن فرصت های موجود در حوزه طراحی نظام مراقبت كارا، هماهنگ و یكپارچه است. این در حالی است كه مطالعات اقتصادی در حوزه نیروی كار سلامتی در ایران پیش بینی می كنند كه نیروی كار پرستاری در بیمارستان تا سال 2025، به علت افزایش نیاز جامعه به متخصصان سلامت عمومی و جامعه محور، كاهش یافته و به 28 درصد از كل كاركنان سلامتی كه شامل 19 درصد پرستاران و 9 درصد كمك پرستاران خواهد رسید.

چالش دیگر پرستاران، وجود نظام كمیت محور (Volume-based) در ارزیابی خدمات سلامتی است كه به افزایش هزینه های سلامتی بدون دستیابی به كیفیت، ایجاد مراقبت های القایی، توسعه نابرابری در پرداخت به صاحبان مشاغل مراقبتی و در نتیجه عدم توان بودجه های دولتی برای تامین هزینه ها و ورشكستگی بیمه ها گردیده است.

اگرچه بخش مهمی از این چالش برآمده از مدل های ناكارآمد ارایه خدمات سلامتی است، اما تغییر شیوه پرداخت بر اساس خدمات ارائه شده (Fee-for-Service) به شیوه پرداخت بر اساس برآیندهای بیمار (Outcomes) شیوه ای است كه به كاهش هزینه های سلامتی، دیده شدن برآیندهای مراقبتی دیگر حرفه های سلامتی به جز پزشكان در مراقبت از بیماران و تغییر نظام پرداخت كارانه و ایجاد عدالت در پرداخت آن منجر خواهد شد. تغییر نظام پرداخت كارانه براساس اثربخشی خدمات كه همواره مورد تقاضای پرستاران به عنوان كارگزاران و مدافعان سلامتی مددجویان است، می تواند به شكل گیری مراقبت ارزش محور (Value-based)، كار گروهی و بین حرفه ای در مراقبت از سلامتی نیز منجر گردد.

عوامل انگیزشی و روانی، عامل مهم در مهاجرت پرستاران

پدیده مهاجرت كاری در پرستاری موضوعی مهم و قابل توجه است. اگر چه آمار دقیقی از تعداد سالیانه مهاجرین پرستاری و مقصد نهایی آنها وجود ندارد اما فارغ از توان بالای دانشی و مهارتی پرستاران ایرانی برای كار در كشورهای توسعه یافته، موضوع تهدید توسعه آینده نگر این حرفه به علت تشدید كمبود نیروی انسانی با كیفیت موضوعی در خور توجه است.

اگرچه شرایط نامناسب شغلی و پرداخت ناعادلانه جهت ایجاد نیك زیستی (Well-being) و حفظ پرستاران موثرند، اما عوامل مهمتر ناراضی كننده پرستاران عمدتاً عواملی انگیزشی و روانی است؛ عواملی كه با فلسفه حرفه ای كار جهت تامین مراقبت از سلامتی مرتبط است. نبود ارتباط تیمی میان پزشكان و پرستاران، نادیده گرفتن شدن دانش و مهارت تخصصی و حرفه ای و اتونومی پرستاران در ساختارهای سلسله مراتبی، تقلیل نقش پرستاران به نقش تكنیكی، تبعیض و نابرابری درك شده در پرستاران، فرایندهای ناكارآمد مدیریت بیمارستانی مانند تسلط نظام بروكراتیك در مراقبت، فاصله زیاد از استانداردهای ضروری یا استاندارد ارائه خدمات پرستاری به ازای تخت، وجود فرهنگ سرزنش گری در صورت بروز خطا، عدم وجود تفكر سیستمی، نبود رویكرد و فرهنگ حل مساله، تسلط گفتمان مبتنی بر درآمدزایی در بیمارستان ها و محدودیت های جدی مدل طبی و بیماری محور در ترجمان مراقبت كل نگر از بیمار از جمله این عوامل نارضایتی هستند.



در كنار تقویت عناصر توزیع كننده عدالت در میان مشاغل سلامتی (مانند توزیع عادلانه پرداخت ها و استفاده از امكانات)، تقویت نقش های حرفه ای و جنبه های حرفه گرایی در پرستاری می تواند به میزان قابل ملاحظه ای به نگهداری و ممانعت از ترك حرفه یا مهاجرت افراد كمك كند. به كارگیری مدل های موثر در ارتقای پلكانی پرستاران، سپردن مدیریت به افراد شایسته، كاردان و صاحب دانش و تقویت مسیرهای متنوع توسعه فردی و حرفه ای نیز می تواند در این راستا مفید واقع شود.

رفع تبعیض، اصلی ترین مطالبه پرستاران

اصلی ترین مطالبات در حال پیگیری در نهادهای رسمی و صنفی پرستاری از جمله بورد پرستاری، معاونت پرستاری و سازمان نظام پرستاری، موضوعاتی نظیر تعرفه گذاری خدمات پرستاری و فوق العاده خاص پرستاران به منظور ایجاد تغییر در نظام پرداخت كارانه ها و افزایش عدالت است. ترمیم كمبود نیروی پرستاری با افزایش مجوز استخدام، كاهش نابرابری درون حرفه ای با تبدیل وضعیت نیروهای شركتی و رفع چالش های بازنشستگی پرستاران نیز از جمله مطالبات اخیر در پرستاری بوده اند. توجه متولیان و سیاست گذاران به پرستاری به مثابه یك حرفه و به پرستاران به عنوان یكی از رهبران یا عاملان تغییر در عرصه سلامت و قرار دادن پرستاری در جایگاه واقعی و اصیل آن بهترین راه برای قدردانی از زحمات پرستاران است.

مهم ترین موانع جذب نیروی پرستاری؛ شیوه های ناكارآمد مدیریتی یا اقتصاد دولت و مسوولان ذی ربط می توانند مشكلات جامعه پرستاری را با تعامل با بدنه های سیاست گذار در پرستاری، توجه به ایجاد عدالت و برابری در ارائه خدمات، اصلاح نظام مراقبت از سلامتی و توسعه نقش های موثر در پیشگیری حل كنند.

همواره اقتصاد سنگ زیربنای پیشرفت از جمله در پرستاری بوده است. آمارها نشان می دهد كه توسعه نقش های پرستاری و ارتقاء استانداردهای پرستاری در كشورهای توسعه یافته كه امكان پرداخت بیشتر به پرستاران و نیز جذب نیروی انسانی را دارا هستند، قابل قبول تر است. همچنین تقاضا جهت دریافت خدمات جامعه محور پرستاران در كشورهای با سطح درآمد بالاتر نیز بیشتر است. اما فارغ از موضوع اقتصاد، وجود شیوه های ناكارآمد مدیریتی، نبود تفكر سیستمی و هدر رفت منابع مالی و انسانی در عرصه مراقبت پزشكی به طور كلی از جمله عوامل موثر در این حوزه به شمار می روند. حاكمیت نگاه غیرحرفه ای به پرستاری و ارزیابی خدمات پرستاری از منظر تكنیكیِ صرف، نبود ارتباطات واضح شده بین خدمات پرستاری، كاهش هزینه های نظام سلامتی و عدم ارزیابی های اقتصادی پرستاری نیز از جمله عوامل مقاومت سیاست گذاران در جذب نیروی پرستاری هستند.

عواملی همچون نظام جزیره ای ارائه خدمات، نبود ساختار هماهنگ و یكپارچه ارائه خدمات از پیشگیری تا توانبخشی، نبود زیرساخت های كافی بانك داده و داده های كلان جهت تصمیم گیری موثر و درست، چالش ها و تضادهای گفتمانی دو بخش خصوصی و دولتی در ارائه خدمات، نبود نقش تعیین گری بیمه ها در دفاع از حقوق بیمار و نظارت بر خدمات ارائه شده از جمله مواردی هستند كه به هدر رفت منابع، كاهش كیفیت، عدم امكان ارزیابی های اثربخشی و در نتیجه تصمیم درست در خصوص مدیریت منابع انسانی می انجامد.

تقویت نقش رهبران و سیاست گذاران پرستاری در تصمیم گیری های سلامتی، وجود نقشه جذب بر اساس برنامه های استراتژیك و كلان و مبتنی بر داده، توسعه ارزیابی های اقتصادی در پرستاری و به كارگیری پرستاران در گلوگاه های موثر در پیشگیری از بیماری می تواند به تقویت جذب پرستاران در عرصه های مختلف خدمات سلامتی كمك كند.

دكتر فتانه قدیریان عضو هیات علمی دانشكده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی.

برچسب ها
- ویروس كرونا
- مدافعان سلامت
- دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی
- روز پرستار
- حضرت زینب (س)
- اختصاصی ایرنا