همشهری- نیما شایان: طرح تحول سلامت در حالی هفت ساله شده كه روایت های خوبی از حاضران در میدان عمل به این طرح درباره مانایی و بقای كیفی آن شنیده نمی شود؛ طرحی كه بازیگران اصلی آن یعنی جامعه پزشكی و پرستاری از یك سو و بیمه های درمان پایه از سوی دیگر نقدهایی به آن وارد می كنند اما با این حال حسن روحانی، رئیس جمهور ایران همچنان از این طرح دفاع می كند. او ابتدای اردیبهشت در جلسه هیأت دولت گفته بود: «در مسئله سلامت خدا توفیق داد و هدایت كرد كه یكی از مسائل اصلی دولت یازدهم را طرح تحول سلامت گذاشتیم كه اگر این طرح نبود الان اصلا حریف كرونا نمی شدیم.»

برای بررسی وضعیت اجرای طرح تحول سلامت به سراغ روسای بیمارستان های دولتی و بیمه های اصلی درمان پایه كشور رفتیم تا ببینیم رویكردشان پس از گذشت 7سال از اجرای طرح چیست. كم رنگ شدن یك سری خدماتی كه در قالب طرح تحول سلامت به مردم ارائه می شد، نكته ای است كه همه بازیگران صحنه اجرای طرح تحول سلامت روی آن اتفاق نظر دارند اما برخی پا را از این حد فراتر گذاشته و می گویند به مرور زمان بال و پر این طرح چیده شده است. برخی هم اذعان می كنند كه این طرح 3-2 سال است كه از اولویت خارج شده است. اما صریح ترین اظهارنظر در ارزیابی طرح تحول سلامت را می توان از زبان علیرضا سلیمی، معاون آموزشی و پژوهشی سازمان نظام پزشكی كشور شنید كه می گوید: «این طرح را كاملا شكست خورده می دانم.»

بخش هایی از طرح تحول سلامت در حال اجراست خسرو صادق نیت، رئیس مجتمع بیمارستانی امام خمینی در گفت وگو با همشهری، هر چند كه اذعان دارد «3-2 سال است طرح تحول سلامت از اولویت خارج شده و جای خود را با بحث های دیگری پر كرده است»، اما در واكنش نسبت به آنچه گفته می شود بیماران برخلاف قواعد طرح تحول سلامت، برای تهیه تجهیزات و دارو و... به بیرون از بیمارستان ها ارجاع می شوند، می گوید: «در بیمارستان امام خمینی بر این تعهد هستیم كه مریض برای تامین تجهیزات و داروهایش به بیرون نرود و هنوز هم اصرار بر این موضوع وجود دارد. اما این كه برخی مراكز درمانی در این باره تخلف می كنند، خب همیشه بوده است. ولی تأكید داریم كه هنوز هم ما موظف هستیم این قاعده كه مریض نباید برای تامین تجهیزات و دارو به بیرون بیمارستان برود و این موارد داخل بیمارستان تامین شود را رعایت كنیم اما ممكن است در برخی بحران ها و بعضی مراكز درمانی این قاعده زمین گذاشته شود.» رئیس مجتمع بیمارستانی امام خمینی درباره سرنوشت طرح تحول سلامت هم اظهار كرد: «طرح تحول سلامت، پروتكل ها و بسته های مختلفی داشت كه آن بسته ها در قالب های دیگر دنبال می شود، البته بودجه ها و روش ابلاغ و اجرایش تغییر كرده است و براساس سیاست های جدید تیم جدید دنبال می شود. طرح تحول سلامت خیلی بسته های مختلفی داشت؛ از ساخت و تجهیز و تكمیل و توسعه تا كارانه تمام وقتی، مقیمی و... كه هركدام در حوزه های مختلف بود و یك سری خدمات را تعریف می كرد كه الان آن قالب ها تغییر كرده است. ضمن اینكه برخی از آن اهداف همچنان دنبال می شود.»

طرح تحول سلامت از اهداف اولیه فاصله گرفت اما شهرام غفاری، مدیركل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی كه در ارتباط مستمر با مراكز درمانی طرف قرارداد این بیمه است، در گفت وگو با همشهری به ارزیابی وضعیت اجرای طرح تحول سلامت پرداخت و گفت: «یك سری خدمات در قالب طرح تحول سلامت به مردم می دادند كه متأسفانه در گذر زمان كم رنگ شد. به عنوان مثال بیمارستان موظف بود اگر بیماری در یك بخش بستری می شود، لوازم و تجهیزات و داروهای مورد نیازش را تامین كند و دیگر بیمار برای تهیه لوازم و تجهیزات و دارو به مراكز دیگر ارجاع نشده و برای تامین این موارد مجبور به هزینه نشود اما پس از مدتی كه از اجرای طرح گذشت، ارجاع بیماران به بیرون از بیمارستان زیاد شد. قرار بود دارا و ندار در سیستم درمان شوند و بیمارستان ها در بخش بستری به شكلی رفتار كنند كه بیمار هیچ هزینه ای جز 10درصد قانونی هزینه و مابه التفاوت تجهیزات و دارو را نپردازد اما متأسفانه این موضوع در گذر زمان كم رنگ شد.»

او با اذعان به این كه طرح تحول سلامت از برخی اهدافی كه دنبال می كرد فاصله گرفته است، افزود: «این طرح علاوه بر این كه بر بخش های زایمان و بستری بیشتر تمركز داشت، روی ماندگاری پزشكان هم تمركز كرده بود؛ به خصوص تلاش می كرد درآمد پزشكان در مناطق محروم، درآمدی مكفی باشد تا تشویق شوند كه در این مناطق بمانند. اما میزان رشد تورم، افزایشی را كه همزمان با طرح تحول سلامت در حقوق پزشكان رقم خورده بود، تقریبا بلااثر كرد.»

اما واضح ترین تصویر از حال و روز فعلی طرح تحول سلامت را كسی جز مدیرانی كه در وسط میدان اجرای این طرح قرار دارند، نمی تواند به دست دهد. رئیس بیمارستان شهدای تجریش به عنوان یك مسئول میدانی درباره اجرای طرح تحول سلامت، در چند اپیزود می گوید.

رشد انفجاری اولیه تعرفه های درمانی و ثابت ماندن پنج ساله تعرفه ها رضا جلیلی خوشنود، رئیس بیمارستان شهدای تجریش در گفت وگو با همشهری می گوید: «همزمان با آغاز طرح تحول سلامت یعنی حدود 7 سال قبل شاهد افزایش چشمگیر تعرفه های درمانی بودیم و در یكی دو سال اول اجرای طرح، نرخ تعرفه ها واقعی شد و گشایش خوبی را شاهد بودیم اما طی حدود 5 سال بعد از آن، دیگر تعرفه ها ثابت شد و هیچ تكانی نخورد، این در حالی است كه قیمت همه اقلام ضروری و خدمات مورد نیاز برای اداره یك مركز درمانی در حوزه های مختلف از آشپزخانه و تاسیسات تا آب و برق و گاز و... مرتب افزایش پیدا می كند و تعرفه ها دیگر جوابگوی هزینه های جاری خدمات و پشتیبانی بیمارستان، كارانه پزشكان و حقوق نیروها نیست. وقتی تعرفه های درمانی ثابت ماندند، بیمارستان ها را كه پمپاژ اولیه خوبی در آغاز اجرای طرح تحول سلامت در آنها صورت گرفته بود، زمینگیر كردند.»

به گفته رئیس بیمارستان شهدای تجریش، كل درآمد ماهانه این بیمارستان به 18 میلیارد تومان هم نمی رسد و جوابگوی مخارج نیست به طوری كه اگر دانشگاه های علوم پزشكی هر چند وقت یك بار به مراكز درمانی كمك نكنند، بیمارستان ها ورشكسته می شوند.

عقب نشینی بیمه های اصلی درمان پایه جلیلی خوشنود درباره عوامل بی رمق شدن طرح تحول سلامت می گوید: «بیمه ها عقب نشینی شدیدی كرده اند و 8 ماه است كه یك ریال به ما نداده اند. آخرین پرداختی سازمان تامین اجتماعی و بیمه سلامت به بیمارستان شهدای تجریش در شهریور ماه 1399 بوده است، این در حالی است كه به عنوان مثال بیمه سلامت كه سردمدار طرح تحول سلامت است طبق ضوابط طرح تحول باید هر دوماه یك بار پول بیمارستان را بدهد؛ یعنی ما باید داروی رمدسیویر را به قیمت نزدیك یك میلیون تومان به صورت نقدی خریداری كنیم و به بیمار برسانیم، به این امید كه شاید یك سال آینده پول آن را از بیمه دریافت كنیم. با این وضعیت، ورشكستگی تمام بیمارستان ها چه دولتی و چه خصوصی دور از انتظار نیست، البته كه همین الان هم درگیر چرخه كاملا شكسته ای هستیم. چندی پیش با مدیرعامل بیمه سلامت گفت وگو كردم كه می گفت برای شهریورماه99 فقط 2میلیارد تومان برای كل مراكز درمانی طرف قرارداد كل استان تهران دارم، این در حالی است كه فقط طلب شهریورماه بیمارستان شهدای تجریش از بیمه سلامت برابر این میزان است.»

خداحافظی پزشكان كاركشته و متبحر با بخش دولتی انتقاد از عدم تحقق یا حداقل ماندگارنبودن اجرای وعده هایی كه در قالب طرح تحول سلامت به پزشكان داده شده بود، به عنوان یكی دیگر از عوامل مهم دورشدن طرح تحول سلامت از اهدافش است كه رئیس بیمارستان شهدای تجریش در این باره می گوید: «پزشكان كاركشته و متبحر ما عملا بخش دولتی را رها كردند و رفتند. چون به عنوان مثال یك جراح مغز و اعصاب كه در هفته 200 بیمار را در كلینیك بیمارستان شهدای تجریش ویزیت می كند، ماهانه بیشتر از 5 تا 6 میلیون تومان از محل ویزیت های كلینیك بیمارستان درآمد ندارد. از طرف دیگر جامعه پزشكی نه تنها نزدیك 30 درصد مالیات بر حقوق پرداخت می كند بلكه كارانه اش هم پلكانی شده است؛ به این معنا كه مثلا می گویند از 10 میلیون اول فقط 7 میلیون، از 10 میلیون دوم فقط 6 میلیون به پزشك پرداخت می شود و به همین ترتیب به صورت پلكانی از كارانه كم می شود. بنابراین هر پزشكی كه بیشتر كار كند، گویا قرار است كمتر دریافت كند. به طوری كه پزشكی كه در یك ماه به اندازه 140 میلیون كار كرده است، دریافتی اش 40 میلیون است. این در حالی است كه اول اجرای طرح تحول سلامت، تعرفه ها را بالا بردند و دیدند پزشكان برای حضور در بخش دولتی استقبال كردند و خوب هم دارند كار می كنند اما در ادامه هر آنچه وعده داده شده بود در مالیات و سیستم پلكانی كارانه هضم شد و امید جامعه پزشكی هم رو به كم رنگی رفت. دغدغه دیگر ماجرای كسورات است. تامین اجتماعی سال هاست كه به صورت كیلویی بر حق جامعه پزشكی كسورات می زند. به عنوان مثال از بین 1000 پرونده، 10 مورد را كه مهر ندارد جدا می كند و ایراد می گیرد و این ایراد را به همه پرونده ها تسری می دهد؛ یعنی كسورات را ضرب در 100 می كند. این رفتار مانند این است كه بیمه چون پول ندارد بدهد، پس از حق جامعه پزشكی كم می كند.»

هجوم مردم و غافلگیری سیاستگذاران رضا جلیلی خوشنود درباره حوزه سیاستگذاری طرح تحول سلامت به همشهری می گوید: «همزمان با آغاز اجرای این طرح، مردم برای خیلی از عمل هایی كه اصلا رها كرده بودند، هجوم آوردند. یكی از این عمل های جراحی پرشمار در دوره طرح تحول سلامت، عمل لگن و زانو بود. در یك مركز درمانی كه تا قبل از اجرای طرح كه هزینه های عمل زانو و پروتز توسط خود بیمار پرداخت می شد، ماهانه 5 عمل زانو صورت می گرفت، پس از اجرای طرح تحول یكدفعه ماهانه تقاضای 50 مورد از این عمل به آن رجوع شد. این درحالی بود كه سیاستگذار و تدوین كننده طرح تحول سلامت، این طرح را برمبنای همان 5عمل زانو درماه دیده و محاسبه كرده بود اما پس از اجرای طرح، ناگهان با مراجعه پركثرت بیماران، یك غافلگیری برای مراكز درمانی و سیاستگذار ایجاد شد. از همان موقع بود كه اعمال محدودیت ها در طرح تحول سلامت شروع شد.»

وعده تزریق مالیات و منابع پایدار محقق نشد هرچند از همان ابتدای طرح تحول سلامت قابل پیش بینی بود كه وابستگی بودجه عمومی دولت به منابع ناپایدار نفتی، امكان تأمین مالی پایدار منابع طرح تحول سلامت را با چالش مواجه می كند اما رئیس بیمارستان شهدای تجریش درباره مشكلات تامین مالی طرح تحول، این را هم اضافه می كند: «قول و قرارهایی در آغاز طرح تحول سلامت داده شد كه درصدی از مالیات بر ارزش افزوده و مالیات دخانیات به سمت پوشش هزینه های طرح تحول سلامت سوق پیدا كند و منابعی دیده بودند كه تزریق شود اما این منابع تزریق نشد. برای هر طرحی اول منابع را می بینند اما در نهایت محقق نمی شود. به عنوان مثال گفته بودند هر كسی در پی تصادف به بیمارستان مراجعه كرد باید مراكز درمانی اقدامات لازم را به صورت رایگان برایش انجام دهند. بیمارستان هم این كار را انجام می دهد اما پول خدمات را با تأخیر حدود یك ساله می دهند. این ضوابط قشنگ است اما منابع نمی آید.» آخرین و شاید مهم ترین دلیلی كه می توان بر كم رنگ شدن و دورافتادن طرح تحول سلامت از اهدافش نام برد، حذفیاتی است كه به مرور زمان از خدمات پیوست به این طرح انجام شد كه جلیلی خوشنود در پایان گفت وگوی خود با همشهری در این باره گفت: «به عنوان مثال آمدند و گفتند كه دیگر از پروتز خارجی استفاده نكنید یا عنوان كردند هر بیمارستان ماهانه بیشتر از 10عمل زانو انجام ندهد؛ یعنی به تدریج بال و پر طرح تحول سلامت را چیدند. ابتدای طرح تحول سلامت، بیماری كه برای عمل مراجعه می كرد ابتدا بستری می شد و سپس مواردی نظیر آزمایش ها و مشاوره قبل از عمل برایش انجام می شد اما الان می گویند بیمار قبل از بستری شدن برود و مشاوره و آزمایش ها و... را از جیب خود به صورت سرپایی انجام دهد و بعد برای بستری مراجعه كند. نام این مورد را «پیش پذیرش» گذاشته اند تا هزینه های آزمایش و مشاوره قبل از عمل به دوش طرح تحول سلامت نیفتد.»

افزایش تخت های ویژه آی سی یو و ان آی سی یو با این حال طرح تحول سلامت همچنان مدافعانی دارد كه همچون رئیس جمهور معتقدند اگر این طرح نبود مهار كرونا سخت می شد. علی اكبر سیاری، معاون سابق وزارت بهداشت طرح تحول سلامت را اقدام مهم دولت های یازدهم و دوازدهم در راستای تحقق عدالت در نظام سلامت عنوان كرد و گفت: اگر طرح تحول سلامت نبود امكان پاسخگویی به حجم زیاد مراجعات و كنترل شیوع ویروس كرونا نبود. در طرح تحول سلامت، دولت اقدامات مؤثری برای توسعه نظام بهداشت و سلامت كشور انجام داد كه نتایج آن در شرایط شیوع ویروس كرونا ملموس است. او توسعه زیرساخت ها ازجمله بیمارستان ها، افزایش تعداد تخت های ویژه آی سی یو و ان آی سی یو و توسعه تجهیزات را از دستاوردهای مهم طرح تحول سلامت عنوان كرد و افزود: این امكانات موجب شد تا اقدامات مؤثری برای كنترل شیوع ویروس كرونا در كشور صورت گیرد. معاون سابق وزارت بهداشت با اشاره به افزایش تعداد مراكز جامع سلامت و تجهیز آنها به آزمایشگاه در طرح تحول سلامت، گفت: بخش قابل توجهی از خدمات نظام سلامت كشور در شرایط شیوع ویروس كرونا برعهده این مراكز بوده است. توسعه زیرساخت ها ازجمله بیمارستان ها، افزایش تعداد تخت های ویژه آی سی یو و ان آی سی یو و توسعه تجهیزات از دستاوردهای مهم طرح تحول سلامت است كه در دوران كرونا بسیاری از مشكلات را برطرف كرد.

مشكلات اقتصادی، طرح تحول سلامت را ناتمام گذاشت
علیرضا سلیمی، معاون آموزشی و پژوهشی سازمان نظام پزشكی دورنما و اهدافی كه طرح تحول سلامت ارائه می كرد، بسیار شیرین و قشنگ بود و می خواست آرزوی همه ما را كه برقراری عدالت درمانی در تمام نقاط كشور و قرارگیری همه تحت پوشش بیمه ای بود، محقق كند. ولی این طرح كارشناسی نشده و شتابزده به مرحله اجرا رسید و منابع مالی مستمر آن دیده نشده بود. اصل ایده رایگان شدن درمان مردم، ایده ای زیباست منتها حقیقی بودن برنامه و قابلیت عملیاتی شدن آن نیز یك مسئله مهم است؛ چه اینكه پولدارترین كشورهای دنیا هم تاكنون زیر بار این طرح نرفته اند. طرح تحول سلامت بیشتر به تحول درمان توجه داشت و تمام توانش را به جای پیشگیری روی درمان گذاشت كه در واقع دیگر طرح تحول سلامت نبود. با این حال، همین طرح هم باید پله پله و با شیب ملایم و در بازه زمانی طولانی اجرا می شد ولی یك شبه بدون این كه كار كارشناسی كافی روی آن انجام شود، اجرا شد.

در این طرح هم می خواستند ارتباط مالی پزشكان را اصلاح و تعرفه ها را حقیقی كنند و هم اینكه همه مردم پوشش بیمه ای داشته باشند و دیگر هیچ بیماری مجبور نشود خودش برای تهیه تجهیزات به خارج از مركز درمانی برود. از روز اول به نظر می رسید كه این طرح خیلی بلندپروازانه، چندان شدنی هم نباشد، ضمن این كه تحریم ها و مشكلات اقتصادی كشور هم به عارضه نسنجیده بودن طرح اضافه شد و كار را به جایی رساند كه پس از مدت كوتاهی، وعده ها به پزشكانی كه با هزاران امید آمده بودند تا به صورت تمام وقت و با درآمد مكفی در بیمارستان های دولتی كار كنند، نه تنها محقق نشد بلكه بیش از یك سال دولت به آنها بدهكار هم شد. در واقع این مشكلات باعث ابترماندن طرح تحول شدند. این تازه شروع مشكلات طرح تحول سلامت بود. از منظر یك پزشك، بیشترین لطمه طرح برای پزشكان بود؛ چرا كه یك دوره كاری بسیار زیادی به بیمارستان های دولتی القا شد و بسیاری كارها نظیر عمل های جراحی كه باید مورد سطح بندی، نوبت دهی و نظارت دقیق قرار می گرفتند، به كرات شروع به انجام شدند. صدور دفترچه های بیمه كه آن زمان مثل سند دولتی سفیدامضا بود آنچنان میلیونی در اختیار جمعیت گذاشته شد كه بار مالی به میزانی بیش از تصور رقم زد. می توان گفت كه طرح تحول سلامت، اجرا و نظارت خیلی ضعیفی داشت و در مجموع با آن چیزی كه در اذهان بود، فاصله بسیار زیادی دارد.