گروه جامعه خبرگزاری فارس- مریم شریفی؛ پرونده ای كه با ثبت پویشی با موضوع «فلج اِرب نوزادان» در سامانه فارس من باز شد، با انجام دو گفت وگوی مفصل با مادران دارای فرزند فلج ارب در سرویس سلامت خبرگزاری فارس پیگیری شد. در گفت وگوهای انجام شده، شرح ماوقع توسط مادران، تا حدی شرایط منجر به فلج ارب نوزادان را روشن كرد و در ادامه، تصویری هرچند كلی از رنج و درد این نوزادان و خانواده هایشان را برای مخاطبان ترسیم كرد. اما آنچه بیش از همه در صحبت های این مادران و همچنین نظرات درج شده توسط دیگر خانواده های مبتلا به این مشكل جلب توجه می كرد و زنگ خطر را به صدا درمی آورد، هشدار درباره آمار افزایشی فلج ارب در میان نوزادان بود؛ نكته ای كه مادران برای بیان آن به نظرات كارشناسان فیزیوتراپی و كادرمانی استناد می كردند. موضوعی كه باعث شد ما برای اطلاع از صحت و سقمش به سراغ یكی از چهره های پیشكسوت در حوزه فیزیوتراپی اطفال برویم. «ام البنین علیرضایی»، فیزیوتراپیست اطفال و مدرس دانشگاه علوم پزشكی تهران با 30 سال سابقه كار، برایمان از عوامل بروز ارب زایمانی گفت و متاسفانه بر خبر ناخوشایند مطرح شده، صحه گذاشت...
دست چپ نوزاد دچار فلج ارب است و حركت ندارد
در گفت وگوهایی كه با محوریت فلج ارب داشتیم، نقل قولی از فیزیوتراپیست ها و كارشناسان مراكز كاردرمانی مطرح شد مبنی بر اینكه آمار فلج ارب در سال های اخیر افزایش داشته است. برای شروع بفرمایید آیا این موضوع صحت دارد؟
- بله. آمار فلج ارب در نوزادان افزایش زیادی داشته است.
دقیقاً از چه زمانی؟
- در سال های اخیر؛ یعنی تقریباً از وقتی كه وزارت بهداشت از انجام سزارین ها جلوگیری كرد و طی دستورالعملی تاكید كرد اولویت با زایمان طبیعی است. بعد هم در همین زمینه، امتیازهایی برای بیمارستان ها و پزشكان درنظر گرفتند. بر این اساس، هرچه پزشك آمار زایمان های طبیعی اش بالاتر باشد، امتیاز بیشتری به او می دهند و در پرونده اش امتیاز مثبت محسوب می شود. برای بیمارستان هم یك امتیاز مثبت است. حتی بیمارستان هایی كه آمار زایمان های طبیعی شان بالا باشد، بودجه بیشتری از طرف دولت به آنها تعلق می گیرد.
مدتی قبل كه با تعدادی از متخصصان زنان و زایمان گفت وگو داشتیم، این موضوع از زاویه دیگر مورد بحث قرار گرفت. این متخصصان می گفتند انجام سزارین به ویژه در زایمان اول مادران، برای بیمارستان ها امتیاز منفی به دنبال دارد و باعث می شود اعتبار بیمارستان پایین بیاید.
- من در این زمینه اطلاعاتی ندارم. یك مدت اغلب مادران به سمت سزارین رفته بودند. شاید به همین دلیل چنین قانونی گذاشتند. البته تاكید می كنم نكاتی كه مطرح می كنم، در تأیید سزارین نیست. من اصلاً موافق بحث سزارین نیستم. چون به هر حال سزارین هم مشكلات بسیار زیادی ایجاد می كند. من 28 سال است فیزیوتراپی تدریس می كنم. دانشجویان می گویند: «استاد! شما این همه راجع به تروماهای حین زایمان صحبت می كنید. خب چه كاری است كه ما زایمان طبیعی كنیم؟ از همان اول می رویم سراغ سزارین...» اما من اصلاً سزارین را توصیه نمی كنم و تمام عوارض آن را سر كلاس برای دانشجویان توضیح می دهم.
برگردیم به بحث اصلی. ابتدای صحبتتان اشاره كردید از زمانی كه اصرار بر زایمان طبیعی از طرف وزارت بهداشت بیشتر شد، آمار نارسایی هایی مثل فلج ارب هم در نوزادان افزایش پیدا كرد. برایمان توضیح دهید چرا این اتفاق افتاده؟ اشكال كار كجاست؟
- ببینید، زایمان طبیعی، خوب است اما وقتی وزارت بهداشت می خواهد آمار زایمان طبیعی را بالا ببرد، اول باید بسترش را فراهم كند. خانم ها به لحاظ جسمی باید قوی شوند تا آمادگی زایمان طبیعی را پیدا كنند. مادران باید ورزش های دوره بارداری داشته باشند تا عضلات كف لگن شان قوی شود. توان بخشی دوره بارداری باید مورد توجه قرار بگیرد؛ درست مثل كاری كه در كشورهای دیگر انجام می شود. این بسترها باید فراهم شود تا مادران بتوانند زایمان طبیعی درستی داشته باشند. اما الان همه خانم ها عضلات كف لگن ضعیفی دارند. این عضلات باید قوی باشد كه خانم بتواند فرآیند زایمان طبیعی را به راحتی و با سلامتی طی كند.
اگر خانم ها و مادران ما در قدیم آنقدر راحت زایمان طبیعی می كردند، به دلیل سبك زندگی شان بود. مدام در حال فعالیت بودند. چمباتمه می زدند ظرف می شستند، رخت می شستند، فرش می شستند یا مثلاً در روستاها روی الاغ می نشستند، اسب سواری می كردند و... تمام این فعالیت ها، كف لگن خانم ها را قوی می كرده. به همین دلیل شرایط بدنی خانم ها آماده زایمان طبیعی بود و بسیاری از آنها حتی در خانه هایشان زایمان می كردند. نمونه اش مادر خودم.
«ام البنین علیرضایی»، فیزیوتراپیست اطفال
الان با شرایطی كاملاً متفاوت روبه رو هستیم...
- بله. الان سبك زندگی دختران و خانم های ما اینطور نیست. الان ظرف ها را ماشین ظرفشویی می شوید. رخت ها را ماشین لباسشویی و... خانم ها هم تا باردار می شوند، هیچ فعالیتی نمی كنند. البته الان مشكلاتی در این زمینه اضافه شده است. مثلاً به تعداد زیادی از خانم ها گفته می شود در بارداری باید استراحت مطلق باشند. مدام گفته می شود: تكان نخور. فعالیت نكن. به این ترتیب، هیچ كاری انجام نمی دهند، فقط غذا می خورند و مدام وزنشان بالا می رود. خب، در نتیجه این سبك زندگی، عضلات كف لگن اغلب خانم های ما، ضعیف است.
این توضیحات را دادم كه بگویم سیاست درستی است كه وزارت بهداشت تلاش كند بانوان جامعه را به سمت زایمان طبیعی هدایت كند اما قبل از آن باید بسترسازی مناسبی در این زمینه انجام شود. همان طور كه توضیح دادم، باید با تاكید بر توان بخشی دوره بارداری و تشویق مادران به انجام ورزش های دوره بارداری، آن ها را برای زایمان طبیعی آماده كنند. این می تواند شیوه اصولی ترویج زایمان طبیعی باشد نه اینكه دستورالعمل صادر كند كه هر بیمارستانی زایمان طبیعی بیشتری داشته باشد، امتیاز مثبت برای بیمارستان و پزشك دارد. خب پزشك هم ترجیح می دهد تحت هر شرایطی، بچه را با زایمان طبیعی به دنیا بیاورد چون هم در نظر نظام پزشكی برایش امتیاز دارد هم در پرونده اش امتیاز مثبت درج می شود. بنابراین هر دوی اینها در كنار هم، مشكل ساز است. هم اصرار وزارت بهداشت بر زایمان طبیعی و تعیین امتیاز برای پزشك و بیمارستان، هم اینكه خود مادران آمادگی كمتری برای زایمان طبیعی دارند. اما از یك موضوع دیگر هم نباید غافل شد. متاسفانه برخی از پزشكان برای تشخیص نوع زایمان و انجام زایمان، مهارت كافی ندارند...
لطفاً بیشتر توضیح دهید. اینكه خانواده های نوزادان فلج ارب گلایه می كنند با اینكه مادر و جنین در شرایط مناسبی برای زایمان طبیعی نبوده اند اما پزشك زنان روی این كار اصرار كرده و بعد، نوزاد دچار عوارضی مانند فلج ارب شده، به همین علت بوده؟ یعنی پزشك ازآنجاكه مهارت كافی نداشته، نتوانسته در لحظات حساس، تصمیم مناسب بگیرد؟
- بله. موضوع آموزش پزشكان و ماماها بسیار مهم است. این افراد باید طوری آموزش ببینند كه بتوانند حین زایمان، مانورهایی را درست اعمال كنند كه حتی الامكان كمتر به نوزاد آسیب یا تروما(trauma) وارد شود. این مسئله مهمی است. یك وقت می بینید آموزش هایشان اشتباه است و آن مانورهایی كه باید برای زایمان طبیعی انجام دهند، نمی توانند به خوبی اجرا كنند. این موضوع هم باید مورد توجه قرار بگیرد و اصلاح شود.
یكی دیگر از مشكلات در این زمینه، این است كه پزشكان قادر به تشخیص های درست نیستند. ما در زایمان ها با تشخیص های نادرست مواجهیم. می بینید عدم تطابق سر و لگن وجود داشته. یعنی سر جنین، بزرگ و دهانه رحم مادر، تنگ بوده. این را یك پزشك زنان باید بتواند در دوره بارداری تشخیص بدهد و به مادر بگوید: شما عدم تطابق سر و لگن داری و نمی توانی زایمان طبیعی داشته باشی. همه صحبت همین است كه موارد اینچنینی كه به لحاظ علمی و منطقی باید سزارین شود، با تشخیص پزشك باید برود برای سزارین نه اینكه اصرار كنیم تحت هر شرایطی زایمان طبیعی كند و بعد دچار مشكل شود. متاسفانه پزشكان نمی توانند این موارد را تشخیص دهند. مثلاً جنین، شُلی عضلانی داشته. خب این را باید با سزارین به دنیا بیاورند نه با زایمان طبیعی.
این مورد هم در دوره بارداری، قابل تشخیص است؟
- خیلی از موارد در دوره بارداری، قابل تشخیص است اما متاسفانه تشخیص داده نمی شود و برای خانواده ها مشكل ساز می شود. مثلاً مادر مبتلا به دیابت بارداری بوده و وزن جنین بالا رفته. این موردی است كه بسیاری از مادرانی كه بچه هایشان مبتلا به ارب زایمانی شده اند، با آن دست به گریبان بوده اند. مثلاً مادر می گوید بچه كه به دنیا آمد، 4 و نیم كیلو بود ولی در ماه آخر بارداری به من گفتند بچه ات 3 كیلو و 200 گرم است. یعنی نتوانستند وزن بچه را درست تشخیص دهند. نتیجه این شده كه چون وزن بچه خیلی بالا بوده، در كانال زایمان گیر كرده و زایمان طبیعی با سختی انجام شده و جنین آسیب دیده و فلج ارب شده...
تصویر نمادین از شرایط دست نوزاد مبتلا به فلج ارب
ببینید، مجموعه مسائلی كه مطرح كردم، حاصل 30 سال فعالیتم در زمینه اطفال است. من، مدرس فیزیوتراپی اطفال هستم. البته علاوه بر تدریس در انجمن فیزیوتراپی و دانشگاه علوم پزشكی تهران، 30 سال هم در مركز طبی كودكان و كلینیك و مطب كار كرده ام و مرتب بیمار می بینم. یعنی به صورت بالینی هم با این بچه ها در ارتباط هستم. به همین دلیل تاكید می كنم همه این موارد در كنار همدیگر باید اصلاح شود. من رنج مادران و بچه ها را می بینم درحالی كه مادر این بچه هیچ گناهی ندارد. باید برویم ریشه یابی كنیم ببینیم ریشه این مشكل كجا بوده. آیا در تشخیص بوده یا در حین زایمان؟
یكی از آسیب هایی كه در مرحله زایمان برای نوزادان ایجاد می شود و رنج ها و گرفتاری های فراوانی برای نوزاد و خانواده اش به دنبال دارد، فلج ارب است. در این باره بیشتر برایمان بگویید.
- بله. یكی از تروماهای حین زایمان، فلج ارب زایمان است. چون این آسیب، فقط حین زایمان اتفاق می افتد. البته تروماهای دیگری هم ممكن است حین زایمان اتفاق بیفتد، مثلاً بچه مبتلا به CP(فلج مغزی) شود. اما جالب است كه هركدام از این خانواده ها كه تصمیم به پیگیری قانونی می گیرند و شكایت می كنند كه حین زایمان طبیعی، دست فرزندشان فلج شده، متأسفانه همه شان محكوم می شوند! دادگاه پزشكی تشكیل می شود و آنجا پزشك با حمایتی كه از جانب نظام پزشكی دارد، می آید و خیلی راحت توجیه می كند و می گوید: من تقصیری نداشتم. بچه ات در كانال زایمان گیر كرده بود، اگر من چنین كاری نمی كردم بچه ات فلج مغزی (CP) می شد... به این ترتیب، دهان آن مادر بسته می شود و هیچ كدام از این شكایت ها به نتیجه نمی رسد.
تمرینات فیزیوتراپی برای درمان كودكان مبتلا به فلج ارب
شما در كلینیك های فیزیوتراپی، برای هرچه كمتر شدن آسیب های فلج ارب و رنج این نوزادان، چه خدماتی انجام می دهید؟ از چه زمانی فرآیند فیزیوتراپی و توانبخشی باید برای این بچه ها شروع شود؟
- از همان لحظه تولد كه تشخیص داده می شود نوزاد دچار ارب زایمان شده، حتماً باید بلافاصله به ما معرفی شود و كارهای فیزیوتراپی از همان روزهای اول تولد شروع شود. گاهی خود مادر متوجه این آسیب می شود. متاسفانه خیلی وقت ها بیمارستان مخفی كاری می كند. مادر بچه را می برد خانه و می بیند بچه گریه كه می كند، یك دستش را حركت می دهد اما یك دستش را نه! اما گاهی هم بیمارستان می آید كامل به مادر توضیح می دهد كه: شما زایمان سختی داشتی و در اثر فشاری كه به نوزاد وارد شده، دستش آسیب دیده... در این مرحله، نوزاد را پیش پزشك اطفال می برند و در ادامه روند درمان، مراحل فیزیوتراپی شروع می شود. البته الان یك مقدار آگاهی بیشتر شده، آموزش ها بهتر شده و همان ابتدا نوزاد را می فرستند پیش ارتوپد اطفال.
تحریك الكتریكی عصبی عضلانی در فرآیند فیزیوتراپی و درمان نوزاد فلج ارب
ما از همان روزهای اول تولد باید كار فیزیوتراپی نوزاد مبتلا به فلج ارب را شروع كنیم كه یك مجموعه پروتكل دارد. براساس یك پروتكل جهانی، در همه جای دنیا مشخص است كه در مورد ارب های زایمانی، مثلاً در ماه اول تولد چه باید كرد، چه برنامه ای را باید اجرا كرد و طبق همین پروتكل آرام آرام كار را با اینها شروع می كنیم. فیزیوتراپی فلج ارب، مجموعه ای از اقدامات ازجمله ورزش، آب درمانی و تحریك الكتریكی را شامل می شود. البته بخش مهمی از كار ما، آموزش به مادر است. یعنی ماجرا با آوردن نوزاد فلج ارب به فیزتراپی، تمام نمی شود. مادر هم باید آموزش ببیند و تمریناتی كه به او یاد می دهیم را در خانه برای فرزندش انجام دهد. این خیلی مهم است كه مادر هم ورزش ها و هم تحریك های پوستی كه انجام می دهیم را حتماً در خانه با بچه اش كار كند.
طول درمان در فلج ارب نوزادان چقدر تخمین زده می شود؟ خدمات فیزیوتراپی و توانبخشی چقدر می تواند به این نوزادان كمك كند كه به شرایط عادی برگردند؟ اساساً آیا این موضوع، امكان پذیر است؟
- طول درمان در فلج ارب، بستگی به میزان آسیبی دارد كه به دست نوزاد وارد شده است. طیف آسیب در فلج ارب، بسیار وسیع و گسترده است. مثلاً در خفیف ترین حالت، از یك نوروپراكسی شروع می شود كه درواقع یك التهاب در عصب یا قطع فیزیولوژیك است. در این حالت، آموزش هایی به مادر می دهیم و با انجام تمرینات و ورزش ها، آسیب در مدت 3 ماه بهبود پیدا می كند. اما موارد شدید آسیب را هم داریم كه لازم است درمان شان را مادام العمر ادامه بدهند.
یكی از شیوه های فیزیوتراپی نوزاد فلج ارب
بنابراین با توجه به میزان و نوع آسیب، نوع و مدت درمان هم متفاوت است. در بعضی از این نوزادان، اصلاً قطع عصب دست بچه اتفاق افتاده است. یعنی پزشك برای بیرون آوردن بچه از كانال زایمان آنقدر به شكل نامناسبی دست بچه را كشیده كه كاملاً عصب دست قطع شده است! بعضی وقت ها هم متاسفانه عصب از نخاع قطع می شود. برای مواردی كه قطع عصب از ناحیه نخاع اتفاق افتاده، واقعاً نمی شود كاری كرد...
یعنی با این اتفاق حین زایمان، دست بچه برای همیشه فلج می ماند؟
- ببینید، وقتی عصب دست از نخاع قطع شده، یعنی آن ریشه عصب، آن شبكه عصبی مربوط به اندام دست كه از نخاع شاخه می گیرد، قطع شده است. یعنی حین زایمان، دست نوزاد آنقدر بدجوری كشیده شده كه عصبش از نخاع قطع شده. خب این را دیگر پزشك نمی تواند كاری انجام دهد. متاسفانه این بچه مادام العمر با عوارض این آسیب دست به گریبان است. اما در آن طیف آسیب ها كه اشاره كردم، درجات خفیف تر هم وجود دارد. مثلاً در بعضی موارد، پارگی های عصب ایجاد شده است اما آسیب در ناحیه بعد از نخاع است. در این موارد، تیم پزشكی وارد عمل می شود و درمان را شروع می كند.
به طور كلی، كار درمان ارب زایمانی، یك كار گروهی است. یك تیم پزشكی باید با این بچه ها كار كند؛ جراح اعصاب محیطی، ارتوپد اطفال و فیزیوتراپیست و...، همه باید در كنار هم كار كنند و انواع درمان های موردنیاز را درمورد این بچه ها انجام دهند. و در این میان، آنچه مشخص است این است كه خانواده های دارای فرزند مبتلا به ارب زایمانی، سال ها درگیر فرآیند درمان خواهند بود. سال ها باید بیایند و بروند و واقعاً بیچاره می شوند. من كاملاً با بچه های ارب زایمانی و خانواده هایشان در ارتباط نزدیك هستم و می بینم این خانواده ها دیگر اصلاً زندگی نمی كنند. و البته باید به این زحمات، بحث هزینه های مالی را هم اضافه كنید. این خانواده ها برای درمان فلج ارب فرزندانشان، هزینه های فراوانی متحمل می شوند، هزینه های پزشكی و جراحی، هزینه های فیزیوتراپی و كاردرمانی و... و متاسفانه همین طور آمار ارب زایمانی دارد زیاد می شود...
خب، چه باید كرد؟ چطور باید جلوی این آمار افزایشی را گرفت؟
- ابتدای صحبت هایم، پاسخ این سئوال را دادم. این یك بحث چندجانبه است. ما نباید روی یك شیوه خاص زایمان اصرار داشته باشیم. باز هم تاكید می كنم كه من هیچ وقت از سزارین دفاع نمی كنم چون سزارین هم عوارض بسیاری به ویژه برای مادر دارد. اتفاقاً معتقدم زایمان طبیعی، شیوه خیلی خوبی است. خداوند این سیستم زایمان را برای تولد نوزاد در وجود مادر گذاشته است و واقعاً هم شیوه درستی است. اما این شیوه، یك بسترسازی مناسب می خواهد. این بستر باید درست شود. مادری كه می خواهد زایمان طبیعی كند، باید از همان ابتدای بارداری، بحث توانبخشی درمورد او انجام شود. باید ورزش كند، استخر برود، وزنش كنترل شود، و اصلاً در دوره بارداری تحت نظر یك تیم توانبخشی باشد. خلاصه آنقدر با ورزش و تمرینات اصولی، عضلات كف لگنش قوی شود كه بتواند یك زایمان طبیعی درست داشته باشد.
علاوه براین، تشخیص های پزشكان زنان و زایمان و ماماها در دوره بارداری باید درست باشد. اگر یك مادر واقعاً نمی تواند زایمان طبیعی كند، چرا مجبورش می كنند؟ بگویند: با بررسی های انجام شده، شما شرایط لازم برای زایمان طبیعی را نداری. مثلاً دیابت داری، بچه ات وزنش بالاست و... خب در چنین شرایطی، چرا باید مادر را وادار به زایمان طبیعی كنیم؟ خیلی راحت او را سزارین می كنیم و جلوی بسیاری از عارضه ها را هم می گیریم. واقعاً با همین تدبیر، بسیاری از عوارضی مثل فلج ارب قابل پیشگیری است. ولی متأسفانه وزارت بهداشت آمد روی بخش آخر ماجرا تكیه كرد. یعنی فقط با تاكید گفت: باید آمار زایمان طبیعی برود بالا و سزارین كم شود. بدون بسترسازی مناسب، آمد از آخر شروع كرد. و همین شیوه نادرست، منشأ عارضه هایی شد كه بسیاری از خانواده ها را گرفتار كرد.
... و صحبت پایانی؟
- بحث فیزیوتراپی اطفال، یك مبحث كمتر شناخته شده در جامعه ما محسوب می شود. خیلی خوب است رسانه ها برنامه هایی برای معرفی این حوزه از علم پزشكی داشته باشند چراكه در سال های اخیر، نیاز خانواده ها به فیزیوتراپی اطفال بیشتر شده است. ماجرا این است كه فارغ از بحث ارب زایمانی، به طور كلی آمار معلولیت در اطفال در حال افزایش است. سیستم وزارت بهداشت تاكید دارد كه آمار مرگ و میر نوزادی باید پایین بیاید. خب واقعاً هم در این سال ها در این زمینه موفق بوده و آمار مرگ و میر نوزادان خیلی پایین آمده است. اما متأسفانه آمار معلولیت در نوزادان و اطفال بالا رفته است.
علتش این است كه در بیمارستان ها تلاش می كنند هرطور شده نوزادان نارس را در NICU با دستگاه های ونتیلاتور نگه دارند. گاه نوزاد زیر یك ماه را می برند زیر این دستگاه و 3، 4 ماه نگه می دارند. و خود این دستگاه ونتیلاتور، هزار جور عارضه روی اینها می گذارد. به همین دلیل، متاسفانه مشكلات فلج مغزی و معلولیت ها در اطفال خیلی زیاد شده است. و به هر صورت در این شرایط، اهمیت فیزیوتراپی اطفال بسیار بیشتر شده است و خوب است رسانه ها در این زمینه تولید محتوا داشته باشند. به مردم بگویند اصلاً فیزیوتراپی اطفال چه علمی است و در چه حوزه هایی ورود كرده است. مثلاً ما در حوزه درمان مشكلات ریه اطفال، بسیار فعال هستیم و در همین بحث كرونا، فیزیوتراپی اطفال بسیار مؤثر بود.
انتهای پیام/